شرایط اخذ رضایت پیش از درمان

: شرایط اخذ رضایت پیش از درمان
در نظام حقوقی معاصر از جمله مهم­ترین حقوق بیمار، لزوم اطلاع رسانی پزشک به وی در امر درمان است. پزشک باید اطلاعاتی را که لازم است به بیمار بدهد به زبان ساده، صادقانه و به صورت قابل فهم در اختیار بیماران قرار دهد. پزشک باید با ظرافت و باریک­بینی و به نحو مناسب به سؤالات بیماران پاسخ دهد.[1] امروزه در قراردادهای پزشکی، آگاهی بیمار از درصد احتمال موفقیت درمان، خطرات احتمالی پیش رو و عوارض جانبی آن و … نقشی اساسی در حصول رضایت بیمار به فرایند درمان دارد. زیرا از یک طرف تنها با آگاهی بخشی کامل به بیمار از این امور است که می‌توان رضایت او را، رضایتی آگاهانه دانست از طرف دیگر حفظ جایگاه واقعی ارزش‌ها و اصولی مانند احترام به تمامیت جسمانی و حق تصمیم گیری بیمار نسبت به اعمالی که بر روی جسم او انجام می‌شود در گرو ارائه اطلاعات از جانب پزشکان و صاحبان حرف پزشکی به اوست.[2] بنابراین رضایت و برائتی قابل اعتنا است که آگاهانه و آزادانه باشد و به همین علت برای حصول برائت و رضایت از بیمار یا ولی او جهت شروع به اعمال جراحی درمانی بایستی اطلاعاتی به بیمار یا ولی او جهت آگاهی آنان از پروسه درمان داده شود تا رضایت کسب شده آگاهانه باشد و این‌که این اطلاعات چه باید باشد و تا چه حدی باشد و توسط چه کسی ارائه شود همواره مورد بحث بوده است.
 
گفتار اول: رضایت آگاهانه و آزادانه
آنچه که به گواه تاریخ اخلاق پزشکی قابل بیان است این است که بحث‌های راجع به مسئله بیان اطلاعات و عدم بیان آن‌ها در رابطه پزشک و بیمار در مغرب زمین حتی تا قبل از دهه هشتاد مطابق نظریه‌ی پدرسالاری و قیمومیت شکل گرفته بود و پزشک به مثابه یک مقام صلاحیت دار (ولی) بر اساس صلاحدید خود عمل می‌کرد و خواست بیمار برای او چندان سرنوشت ساز نبود. اما در فاصله بین سال‌های 1980 تا 2000 با تقویت و تحکیم نظریه‌ی قراردادی بودن رابطه پزشک، بیمار و درمانگری، بیمار نیز واجد حق اطلاع از تشخیص نوع بیماری و انتخاب نوع درمان شناخته شده و نقش ایفا می‌کند.[3]
بند اول: ضرورت اخذ رضایت آگاهانه و آزادانه
بایستی خاطر نشان کرد که بحث لزوم اخذ رضایت توسط پزشک قبل از شروع به درمان در فقه اسلامی تاریخی دیرینه دارد، فقهای شیعه روایتی از امام صادق (ع) و آن حضرت از امام علی (ع) در این زمینه نقل کرده­اند «من تطیب او تبیطر فلیاخذ البرائه من ولیه و الا فهو ضامن. هر کس طبابت یا دامپزشکی کند باید از ولی او برائت بگیرد وگرنه ضامن است.»[4] که دقیقاً بیانگر توجه اسلام به آزادی و حمایت از حیات و تمامیت جسمانی انسان است. همچنین از آیات و روایات چنین برداشت می‌شود که انسان حق تصرف در بدن خویش را داراست، زیرا خداوند او را مالک جسم خویش گردانیده است و او را صاحب حق بر آن شناخته اما بایستی گفت که این حق مطلق نیست و باید در محدوده‌ی قواعد شرع باشد و اگر از آن فراتر رود ممنوع و حرام خواهد بود. از آیات قران فهمیده می‌شود که حق تصرف در مادون نفس برای انسان وجود دارد اما در مرحله‌ی نفس یعنی خودکشی یا رضایت به قتل، نهی الهی این حق را از آدمی گرفته است «ولا تقتلوا انفسکم … و من یفعل ذلک عدوانا و ظلما فسوف نصلیه نارا و کان ذلک علی الله یسیرا» «و خودکشی نکنید! خداوند نسبت به شما مهربان است؛ و هر کس این عمل را از روی تجاوز و ستم انجام دهد، به زودی او را در آتشی وارد خواهیم کرد»[5] و برطبق این حدیث مشهور نبوی «لا ضرر و لا ضرار فی الاسلام» با این تفسیر از امام خمینی (ره) که ضرار یعنی اضرار به نفس، بنابراین فقها ضررهایی را که موجب ذلت انسان و یا سبب خواری انسان می‌گردد را حرام دانسته‌اند.[6] پس می‌توان این گونه برداشت نمود که بر طبق فقه اسلامی اخذ رضایت از بیمار به علت آن است که فقط خود فرد حق تصرف در بدن خویش را داراست و در موارد نیاز از جمله اعمال جراحی درمانی این حق را به پزشک تفویض می‌کند و به او اجازه می‌دهد که اعمال درمانی که به مصلحت اوست را بر روی بدن وی اعمال کند.
موفقیت در اخذ رضایت تا حد زیادی مبتنی بر ارتباط موثر بین پزشک و بیمار و توانایی بیمار در درک مطالب عنوان شده است. این فرایند اغلب به خوبی صورت نمی‌گیرد، زیرا ممکن است مهارت‌های ارتباطی پزشک ضعیف بوده یا انتظارات بیمار از قبل به نحو دیگری تعریف شده باشند. پزشکان مسئولیت بررسی اختلالات روان‌شناختی عمده بیماران خود را نیز بر عهده دارند. ممکن است لازم باشد قبل از جراحی، بیماران به متخصص بهداشت روان ارجاع داده شوند. ممکن است بعضی بیماران دچار اختلالات روان­شناختی، ضعف در تصمیم گیری و عدم استقلال باشند، بنابراین پزشک از نظر اخلاقی موظف است که قبل از انجام جراحی از عدم وجود چنین مواردی اطمینان کامل حاصل نماید.[7]
در قانون مجازات اسلامی در برخی مواد اخذ برائت را الزامی دانسته و در برخی مواد دیگر بر اخذ رضایت پیش از درمان تأکید نموده است. در مورد رابطه بین برائت و رضایت می‌توان این گونه استدلال کرد که برائت ماهیتی برتر از اذن است. به عبارت دیگر هر برائتی دربردارنده اذن به درمان هست اما هر اذنی شامل برائت نیست. در موارد فوری و اضطراری می‌توان «اذن» ضمنی بیمار را استنباط کرد ولی انتساب برائت به پزشک از سوی بیمار به صورت ضمنی بدون دلیل خواهد بود.
در فقه اسلامی اعتبار برائت در وهله نخست به دلیل روایت از امیرالمؤمنین[8] است اما برخی از فقها چون ابن ادریس به بطلان چنین برائت‌هایی باور دارند؛ چه این اسقاط حق، قبل از استحقاق بیمار صورت گرفته است و به نوعی ابراء ما لم یجب است و به نظر می‌رسد که به دلیل نیازهای عمومی جامعه و برای حمایت از سلامت عمومی استدلال ابن ادریس به حال جامعه مفیدتر است به این علت که مسئولیت قطعی پزشکان، ایشان را به پرهیز از معالجه بیماران وامی‌دارد و اصل مسئول دانستن خلاف قواعد حقوقی است. پس باید پزشکان را در گرفتن برائت آزاد گذاشت تا بی دغدغه خاطر به درمان بیماران بپردازند. عده ای دیگر نیز اساساً چنین استدلالی را بر بطلان این گونه برائت‌ها نپذیرفته‌اند؛ زیرا منظور از ابراء پزشک آن است که در صورت حصول موجب ضمان، حقی برای بیمار ایجاد نگردد و چنین عهدی نیز لازم الوفاست.[9]
رضایت اخذ شده از بیمار نسبت به اعمال جراحی درمانی ممکن است دو حالت داشته باشد، نخست آنکه رضایت حاصله پس از آگاهی و علم و اطلاع از کم و کیف و پیامدهای عمل جراحی مورد نظر باشد و یا اینکه بدون آگاهی و اطلاع و یا با اطلاعات ناقص حاصل شده باشد، و رضایت آگاهانه موثر و معتبر است نه رضایت ناشی از اطلاعات ناقص و یا اشتباه.[10]
به عبارتی باید قبل از هر مداخله پزشکی اخذ رضایت شود. رضایت اخلاقی مستلزم به انجام رسیدن فرایند تصمیم گیری بر اساس آشکارسازی و احترام متقابل است و در آن تعامل بین پزشک و بیمار وجود دارد. جراح باید شخصاً رضایت را از بیمار اخذ نموده و به بیمار زمان کافی دهد تا خطرات را بررسی کرده، سؤالات خود را مطرح نماید و در نهایت تصمیم گیری کند. هیچ گاه نباید قبل از آمادگی کامل بیمار، وی را برای گرفتن رضایت تحت فشار گذاشت. در بررسی‌های انجام شده، مشخص شده که بیمارانی که رضایت آگاهانه به نحو مناسبی از آن‌ها گرفته شده، اضطراب کم‌تری در حین عمل جراحی دارند، آموزش‌های بعد از جراحی را بهتر می‌پذیرند، با عوارض جراحی سازگاری بهتری پیدا می‌کنند و رضایت بیشتری از نتایج جراحی خواهند داشت.[11]
در مورد اینکه چه اطلاعاتی باید به بیمار در جهت کسب رضایت داده شود اختلاف نظر است، در فقه نیز در این‌که چگونه رضایتی می‌تواند مجوز درمان بیمار باشد، کمتر سخن به میان آمده، ولی با توجه به این‌که پاره ای از معالجات مانند اعمال جراحی به رغم مفید بودن، می‌تواند خطرات و پیامدهای ناگواری برای بیمار به همراه داشته باشد، بی اطلاع گذاردن وی نوعی قصور و خطا از سوی پزشک محسوب شده و صرف رضایت بیمار در چنین شرایطی نمی‌تواند پزشک را از مسئولیت معاف نماید. هم چنان که دادن امید واهی به بیمار می‌تواند بر مبنای قاعده غرور، پزشک را در قبال جبران کلیه‌ی خسارت وارده بر بیمار مسئول نماید. در بند 1-2-3 منشور حقوق بیمار مصوب 1388 که به منزله‌ی آیین نامه‌ی انضباطی پزشکان تلقی می‌گردد بر این نکته تأکید شده است که انتخاب و تصمیم گیری بیمار باید آزادانه و آگاهانه، مبتنی بر دریافت اطلاعات کامل و جامع باشد.[12]
هر پزشکی وظیفه دارد که آگاهی‌های لازم را در مورد همه عواقب و نتایج یک مداخله پزشکی را به بیمار ارائه دهد. رضایت آگاهانه باید کاملاً صریح و واضح باشد و به طور کلی برای گرفتن یک رضایت آگاهانه صحیح باید تمامی اطلاعات لازم در مورد یک روش درمانی و درمان‌های جایگزین به بیمار داده شود تا بیمار بتواند تصمیم گیری درست و منطقی داشته باشد.[13]
امروزه نظر به اهمیت و نقش اساسی و تعیین کننده‌ی حق بیمار در تصمیم گیری نسبت به سرنوشت سلامت جسمی خود، لزوم رضایت آگاهانه بیمار در قانون­گذاری بسیاری از کشورها مورد تصریح قرار گرفته است. در برخی دیگر از کشورها نیز علی رغم عدم تصریح قانونی، رویه‌ی قضایی آن را معتبر شمرده است. در حقوق فرانسه آرای زیادی از محاکم و دیوان عالی، در خصوص لزوم آگاهی دادن به بیماران و وظیفه‌ی هشدار دهی پزشک به آنان صادر شده است، به گونه ای که حقوق این کشور با آن کاملاً مأنوس می‌باشد. در قانون موسوم به «قانون شماره‌ی 303-2002» فرانسه، به تصریح ماده‌ی 4-1111 این قانون «هیچ اقدام پزشکی یا معالجه ای نباید بدون رضایت آگاهانه‌ی شخص صورت گیرد». اما قانون فرانسه نیز استثنائاتی بر این ماده وارد کرده است، ماده‌ی 43 قانون صاحبان حرف پزشکی فرانسه مقرر می‌دارد «بنا به دلایلی که فقط پزشک جایز می‌داند، بیمار را می‌توان از یک تشخیص پزشکی یا پیش بینی وخیم بودن سلامتش، آگاه نکرد. پیش بینی قطعی حال بیمار را صرفاً باید با احتیاط کامل از هر جهت فاش کرد و خانواده‌ی بیمار هم عموماً باید از آن باخبر باشند، مگر این‌که بیمار این اجازه را ندهد یا این‌که اشخاص ثالثی را در این مورد تعیین کرده باشد».[14] در مورد این‌که چه اطلاعاتی باید به بیمار در جهت کسب رضایت آگاهانه و آزادانه داده شود، معیارهایی ارائه شده است.
بند دوم: معیار های رضایت آگاهانه و آزادانه
از جمله معیارهای ارائه شده جهت اخذ رضایت آگاهانه که همراه با آزادی بیمار در اعلام این رضایت باشد عرف متخصصان است، در اینجا معیار طبی است و نه حقوقی و ملاک تایید یا رد همان جامعه متخصصان است. ایرادی که به این معیار گرفته شده این است که، عرف معینی در میان متخصصان وجود ندارد و خوف آن وجود دارد که عدم ارائه اطلاعات یا ارائه اطلاعات اندک در میان متخصصان ترجیح داده شود و رضایت آگاهانه از بین برود. دومین معیار، معیاری نوعی است که با در نظر گرفتن اینکه یک شخص معقول و طبیعی به چه میزان اطلاعات نیاز دارد، کمیت و کیفیت اطلاعات تعیین می‌شود. ایرادی که به این نظر گرفته می‌شود این است که معنی و مفهوم اطلاعات اساسی و فرد معقول تعریف دقیقی ندارد و قابل توسعه و تضییق است. سومین معیار، معیاری شخصی است که بایستی تک­تک افراد با شرایط و نیازهای خاصشان را در نظر گرفت و تصمیم گرفت که برای هر کسی چه اطلاعاتی جهت اخذ تصمیم آگاهانه لازم است. که به نظر می‌رسد این معیار هم به علت وقت گیر بودن و از آن هم مهم‌تر اینکه انسان و حالات روانی او و شرایط و نیازهایشان تا حدود زیادی پوشیده است غیرممکن می‌نماید. به هر صورت چه به لحاظ قانونی و چه به لحاظ اخلاقی نمی‌توان فقط از یک معیار استفاده کرد.[15] و به نظر می‌رسد این معیارها در کنار هم به خصوص دو معیار شکلی و نوعی به صورت مکمل هم تا اندازه ای می‌تواند راهگشا باشد.
جدای از این سه معیار ارائه شده بایستی توجه داشت که عوامل بسیاری بر روی اطلاعاتی که پزشک ملزم به افشای آن است تأثیر می‌گذارد، این عوامل عبارتند از : 1-صلاحیت بیمار در درک و تصمیم گیری پیرامون مسئله مورد نظر که هر چه این صلاحیت بیشتر باشد وظیفه پزشک در افشای اطلاعات مربوطه بیشتر و سنگین‌تر است. 2-میزان علاقه‌مندی بیمار در کسب اطلاعات مربوطه. 3-اهمیت بی رویه، در جایی که عمل پیشنهادی برای سلامت بیمار لازم و ضروری است تعهد پزشک در افشای اطلاعات مربوط به آن، به عنوان مثال خطرات آن بسیار کمتر از زمانی است که عمل مورد بحث چندان لازم و ضروری نیست. 4-خطرات عمل جراحی، چنانچه عمل پیشنهادی خطرات زیادی برای بیمار در پی داشته باشد وظیفه پزشک در افشای این خطرات بیشتر است و برعکس وقتی احتمال خطر بسیار بعید است و یا پیامدهای چندانی نداشته باشد و یا تصور شود که بیمار از آن مطلع است، وظیفه پزشک در افشای این خطرات کمتر است. 5-تأثیرات احتمالی این اعمال بر روی بیمار، زیرا در موارد نادری ممکن است اطلاعات داده شده تأثیر مخرب و مستقیمی بر روی سلامت بیمار داشته باشد و طبیعتاً اگر پزشک این اطلاعات را برای بیمار فاش نکند وظیفه‌ی خود را در مراقبت و توجه نقض نکرده است و دادگاه‌ها نیز از این روند استقبال می‌کنند. تردید بیمار در اعلام رضایت خود نسبت به معالجه گاهی اوقات خود دلیلی است که پزشک را ملزم به ارائه اطلاعات دقیق و بیشتری می‌کند. در برخی موارد حتی اگر اطلاعات منتقل شده آسیب‌های شدیدی را به سلامتی بیمار وارد کرده باشد پزشک وظیفه توجه و مراقبت را نقض کرده است.[16]
در حقوق ایران هرچند مقرره‌ی خاصی که بتوان بر مبنای آن اطلاعات اساسی لازم جهت اخذ رضایت آگاهانه را استخراج نمود، وجود ندارد، به نظر می‌رسد در مورد معیار اساسی بودن اطلاعات، باید به معیار نوعی پزشک متعارف و محتاط رجوع کرد و کلیه‌ی اطلاعاتی را که طبق عرف پزشکی، افشای آن‌ها از یک پزشک «محتاط متعارف» انتظار می‌رود اساسی دانست.[17]
با توجه به بند 4-1-2 منشور حقوق بیمار ایران، روش‌های تشخیصی و درمانی و نقاط ضعف و قوت هر روش و عوارض احتمالی آن، تشخیص بیماری، پیش آگهی و عوارض آن و نیز کلیه‌ی اطلاعات تأثیرگذار در روند تصمیم گیری بیمار از جمله اطلاعاتی است که باید در اختیار بیمار قرار گیرد. این اطلاعات مطابق با آنچه در بند 1-2-2 منشور مزبور آمده است باید در زمان مناسب و متناسب با شرایط بیمار از جمله اضطراب، درد و ویژگی‌های فردی وی از جمله زبان، تحصیلات و توان درک در اختیار وی قرار گیرد، مگر این‌که تأخیر در شروع درمان به واسطه‌ی اطلاعات فوق سبب آسیب به بیمار شود که در این صورت ارائه اطلاعات پس از اقدام ضروری باید در زمان مناسب انجام شود.
در واقع پزشک ملزم است تا هرگونه اطلاعاتی را که معتقد است هر شخص قبل از اعلام رضایت علاقه‌مند به دانستن آن است ارائه دهد، در عین حال پزشک باید اطمینان حاصل کند که بیمار قادر به درک اطلاعات ارائه شده می‌باشد و برای اینکه از درک اطلاعات ارائه شده به بیمار اطمینان حاصل شود بایستی راهکارهایی عملی در نظر گرفته شود به عنوان مثال می‌توان مرجعی را که تخصص کافی در زمینه امور پزشکی دارد مسئول قرار داد تا میزان فهم درست اطلاعات ارائه شده به بیمار را مورد سنجش قرار دهد.
گاهی اوقات پزشک مجاز است تا جایی که می‌تواند بیمار را به پذیرش عملی که به نفع سلامتی اوست تشویق و ترغیب کند. اما اگر این عمل به نفع سلامتی بیمار نباشد احتمال اینکه پزشک را به دلیل تحت فشار قرار دادن بیمار یا تحریک او به اعلام رضایت به نقض وظیفه قانونی توجه و مراقبت از بیمار محکوم کنیم، بیشتر است.[18] زیرا همان طور که در ابتدا بیان شد رضایت اخذ شده از بیمار بایستی علاوه بر آگاهانه بودن، آزادانه نیز باشد. هدف اصلی از ارائه اطلاعات توسط پزشکان در فرایند معالجه، انتخاب آگاهانه بیمار در رد یا قبول معالجه است. نظر به این مهم، پزشکان می‌باید در کلیه‌ی فرایندهای پزشکی «تشخیصی» و «درمانی» اطلاعات اساسی موثر بر تصمیم گیری بیمار را ارائه نمایند. زیرا تنها با حصول دسترسی بیمار به این گونه اطلاعات است که می‌توان ادعا کرد بیمار در فرایند درمان رضایتی آگاهانه داشته است.[19]
وظیفه ارائه اطلاعات و هشداردهی در امور پزشکی وظیفه‌ی ضمنی و یک جانبه پزشکان و سایر صاحبان حرف پزشکی است. البته یک جانبه بودن این تکلیف به معنای آزادی بیمار در عدم ارائه‌ی پاره ای از اطلاعات مربوط به سلامتی خود نیست، زیرا در صورت ارائه‌ی اطلاعات نادرست بیمار به پزشک و در نتیجه اخلال در جریان صحیح درمان، بیمار علیه خود اقدام نموده است و چه بسا این امر می‌تواند منجر به معاف شدن پزشک معالج از مسئولیت گردد.[20]
 
    گفتار دوم: چگونگی ارائه اطلاعات به بیمار پیش از درمان
با توجه به آنچه گذشت باید به این مطلب توجه شود که رضایتی که از بیمار یا ولی او اخذ می‌شود چه شرایط شکلی بایستی داشته باشد و چگونه اطلاعات لازم به بیمار برای اخذ رضایت آگاهانه داده شود و چه کسی صلاحیت ارائه این اطلاعات را دارد همچنین باید به این نکته توجه نمود که آیا راهکاری برای اطمینان از ارائه صحیح اطلاعات به بیمار پیش بینی شده است یا خیر.
بند اول: شرایط شکلی اخذ رضایت
برخی از حقوقدانان بیان داشته‌اند که رضایت بهتر است به صورت کتبی باشد، فرم رضایت نامه استاندارد یک جای خالی دارد که باید نام عمل در آن درج شود و بیمار لازم است تایید کند که ماهیت و هدف از این عمل برای او به وضوح توضیح داده شده است و اگر ماهیت و هدف عمل انجام شده مطابق با آنچه توضیح داده شده نباشد دادگاه می‌تواند فرض را بر این بگیرد که هیچ گونه رضایتی پیرامون عمل مورد بحث ارائه نشده است.[21]
[1] – صدقیانی، ابراهیم، سازمان و مدیریت بیمارستان، جلد دوم، تهران، جهان رایانه، نوبت چاپ دوم، 1387، ص 482
[2] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، «بررسی فقهی حقوقی رضایت آگاهانه بیمار و وظیفه‌ی اطلاع رسانی پزشک (با مطالعه تطبیقی در حقوق انگلیس و فرانسه)»، مجله اخلاق و تاریخ پزشکی، دوره پنجم، شماره 1، بهمن 90، ص 40
[3] – عباسی، محمود، نقش رضایت در پژوهش‌های علوم پزشکی، تهران، انتشارات حقوقی، چاپ اول، بهار 1382، ص 13
[4] – الجبلی العاملی، زین‌الدین (شهید ثانی)، پیشین، ص 560
[5] – قرآن کریم، سوره نساء، آیه ی 29 و 30
[6] – عباسی، محمود، پیشین، ص 49 و 50
[7] – عزیزی، مریم، ماهروزاده، سمیه، نیک روان فرد، نازیلا، «ملاحظات اخلاقی در جراحی زیبایی»، مجله اخلاق و تاریخ پزشکی، ص 28
[8] -«من تطیب او تبیطر فلیاخذ البرائه من ولیه و الا فهو ضامن. هر کس طبابت یا دامپزشکی کند باید از ولی او برائت بگیرد وگرنه ضامن است.
[9] – جعفری تبار، حسن، «از آستین طبیبان، قولی در مسئولیت مدنی پزشکان»، مجله دانشکده حقوق و علوم سیاسی دانشگاه تهران، شماره 40، پاییز 1377، ص 63-64
[10] – عباسی، محمود، پیشین، ص 34 و 35
[11] – عزیزی، مریم، ماهروزاده، سمیه، نیک روان فرد، نازیلا ، پیشین، ص 27
[12] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص 42
[13] – عزیزی، مریم، ماهروزاده، سمیه، نیک روان فرد، نازیلا، پیشین، ص 28
[14] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص 42
[15] – عباسی، محمود، پیشین، ص 70و 71
[16] – اسکیج، دی جی، پیشین، ص 79-82
[17] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص 45
[18] – اسکیج، دی جی، پیشین، ص 85
[19] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص 40
[20] – همان، ص 40
[21] – اسکیج، دی جی، پیشین، ص 75
بند دوم: چگونگی تحصیل اطمینان از رعایت شرایط اخذ رضایت نامه
دیوان کشور فرانسه در این زمینه تصریح دارد شخصی که قانوناً تعهد به ارائه اطلاعات دارد باید انجام این تعهد را اثبات نماید. رویه‌ی قضایی فرانسه و پاره­ای از کشورها جهت حمایت از بیماران که منطقاً در خصوص اطلاعات پزشکی در وضعیت پایین‌تری نسبت به پزشکان قرار دارند، پزشکان را موظف به اثبات آگاه کردن بیمار کرده‌اند. اثبات ایفای وظیفه‌ی آگاه کردن از خطرات جانبی و ارائه‌ی اطلاعات لازم جهت تحصیل رضایت آگاهانه بر عهده‌ی پزشک است بنابراین او باید با کمک دلایل، قرائن و شواهد انجام تعهد خود مبنی بر آگاه­سازی را اثبات نماید. چرا که مطابق اصول کلی حقوقی نیز در مقام تردید در انجام یا عدم انجام امر ایجابی، اصل بر عدم است.[1]
با توجه به مطالب ارائه شده پیرامون حمایت از حیات و تمامیت جسمانی افراد در زمینه اعمال جراحی آیا راهکار مناسب این است که بار دیگر با تصویب قوانین بیشتر و ایجاد محدودیت‌های شدیدتر برای پزشکان این حمایت صورت گیرد که در مقابل مانع فراغ بال و تمرکز پزشکان در معالجه بیماران است و در بسیاری موارد پزشکان را از اقدام به ارائه خدمات پزشکی و انجام اعمال جراحی منصرف می‌نماید که به نظر می‌رسد در این صورت مجدداً بتوان قوانین و مقررات موجود و قوانینی که در آینده تصویب می‌شود را به نحوی نادیده گرفت و با گرفتن چند امضا از بیمار محتاج به خدمات پزشکی این قوانین را بی اثر نمود و در عمل طوری با این قوانین برخورد کرد که هیچ مسئولیتی متوجه پزشکان نباشد.
بهتر آن است که به راهکارهای عملی‌تری متوسل شد و از طریق تدوین مقررات حرفه ای قوی‌تر و آیین نامه های شغلی توسط خود جامعه پزشکی برای پزشکان و با ایجاد مکانیزمی اصولی و دقیق در بیمارستان‌ها هم موجب تضمین حقوق بیمار و حمایت از حیات و تمامیت جسمانی او شویم و هم حرمت حرفه مقدس پزشکی و پزشکان بیش از پیش حفظ شود. برای نیل به این هدف بایستی در ساختار رضایت گرفتن از بیمار تغییراتی لحاظ شود و از شیوه‌ی سنتی که برای کوچک­ترین اقدام پزشکی نیاز به اخذ رضایت بود دور شویم، بدین منظور بهتر است بحث رضایت را به دو قسمت تقسیم نمود: مرحله اول زمانی که بیمار به بیمارستان مراجعه می‌کند و تقاضای دریافت خدمات پزشکی را دارد که می‌توان این مراجعه بیمار با میل و رضایت خود به بیمارستان را نوعی رضایت ضمنی به درمان قلمداد نمود و پزشک را مجاز به انجام اعمال درمانی بر روی وی بدانیم. نمونه این مورد را می‌توان در قانون طبابت لهستان مشاهده کرد که پزشک را مجبور نمی‌کند که در هر شرایطی رضایت بیمار را اخذ کند، فلذا هیچ نوع الزامی جهت جلب رضایت بیمار وجود ندارد و البته این در حالتی است که بیمار به پزشک مراجعه کند و مشکل سلامتی خود را مطرح نماید. بر اساس ماده 17 این قانون صرفاً در اعمال جراحی است که رضایت بیمار باید اخذ شود.[2]
به نظر می‌رسد روش مذکور روشی کاربردی و مناسب باشد زیرا اعمال جراحی عموماً یکی از چند راهی است که پیش روی بیمار است و نوعی مداخله در جسم بیمار تلقی می‌شود و فقط خود بیمار و در صورت ناتوانی بیمار، ولی او می‌تواند نسبت به جسم بیمار تصمیم بگیرد، پس بایستی رضایت بیمار پیش از اعمال جراحی جلب شود البته رضایتی که آگاهانه باشد و بایستی اطلاعات کافی در مورد عمل جراحی و اینکه این عمل چه خطراتی می‌تواند در پی داشته باشد به بیمار داده شود و از آنجا که افراد خصوصیات روحی متفاوتی دارند و برخی از آن‌ها با دریافت این اطلاعات و آگاهی از وضع خود ممکن است دچار تنش روحی شوند که موجب وخیم‌تر شدن حال آنان خواهد شد، بهتر است در زمان ارائه اطلاعات مربوط به بیماری یک روانشناس هم در کنار پزشک معالج حضور داشته باشد تا بتواند از ایجاد تنش‌های روحی احتمالی جلوگیری کند و در صورت بروز هر گونه تنش و ناراحتی، توانایی آرام نمودن بیمار را داشته باشد در بیانیه انجمن جهانی پزشکان در هلسینکی در سال 1964 هم به موضوع روانشناسی بیمار توجه شده در این بیانیه آمده «در صورت امکان، با توجه به روانشناسی بیمار، پزشک ملزم است تا رضایت بیمار را که به طور آزادانه اعلام می‌گردد، پس از ارائه توضیح کامل به بیمار، از وی کسب کند.»[3] پس همان‌گونه که به روانشناسی بیمار و حالات روحی وی توجه شده، بهتر است این وظیفه توسط متخصص علم روانشناسی صورت گیرد تا نتایج مطلوب‌تر باشد.
حال اگر بعد از ارائه اطلاعات، بیمار رضایت خود را اعلام نمود این بدان معنی نیست که پزشک در انجام هر اقدامی که خودش به صلاح بیمار می‌داند آزاد است و بایستی به این رضایت به عنوان گام اول در اجازه پزشک برای انجام عمل جراحی روی بیمار نگاه کرد زیرا همان‌طور که در بحث معایب اعلام رضایت بیمار نسبت به اعمال جراحی گفته شد، بیمار اطلاعات پزشکی کافی ندارد تا توضیحات پزشک را کاملاً متوجه شود بلکه بایستی وضعیت بیمار توسط گروهی متخصص از پزشکان مجرب و باسابقه بررسی شود تا در صورت صلاحدید آن‌ها عمل جراحی صورت گیرد و راهنمایی‌های لازم به پزشک ارائه شود. شاید به این نظر ایراد گرفته شود که پزشکان وقت انجام چنین کارهایی را ندارند و از سوی دیگر در تمامی نقاط کشور نمی‌توان گروه های تخصصی ایجاد کرد اما بایستی خاطر نشان نمود که با پیشرفت تکنولوژی در روزگار ما این کار چندان دشوار نیست و این گروه های تخصصی می‌تواند در بیمارستان‌های بزرگ تشکیل شود و از طریق اینترنت به تمامی پزشکان حتی در بیمارستان‌های کوچک در دورترین نقاط کشور مشاوره ارائه دهند تا بتوان بیش از پیش از حیات و تمامیت جسمانی همه بیماران در هر کجای کشور که باشند حفاظت نمود.
بعد از ارائه مطالب مربوط به مواد قانون مجازات اسلامی در مورد امور پزشکی و تحلیل این مواد و ذکر معایب آن‌ها تا حدی که در گنجایش این بحث بود و ارائه راهکارهای جایگزین روند کنونی اخذ رضایت از بیمار بایستی این موضوع را هم خاطر نشان نمود که مواد قانون مجازات اسلامی در زمینه امور پزشکی به منظور حمایت از هر دو قشر بیماران و پزشکان تدوین شده اما پراکندگی این مواد و در برخی موارد ابهام‌های موجود در این مواد منجر به سردرگمی این دو قشر نسبت به حقوق خود می‌شود و در برخی مواقع حتی حقوقدانان را هم با مشکل مواجه می‌کند. پس بهتر است قوانین موجود به صورت منسجم‌تر و یکپارچه گرداوری شود تا راه‌گشای مشکلات موجود باشد.
به عنوان جمع بندی مطالب ارائه شده می‌توان گفت که شایسته است فروض مختلف ایجاد صدمه به علت انجام اعمال جراحی درمانی از یکدیگر تفکیک شود: در فرض اول پزشک به صورت عمدی موجب ایجاد صدماتی بر روی بیمار می‌شود که در این فرض بایستی پزشکی که این صدمات را وارد کرده شدیداً مجازات شود و علاوه بر آن مجازات‌ها انتظامی در مورد وی اعمال شود، که این فرض بسیار نادر است زیرا پزشکان بنا به سوگندی که خورده‌اند خود را موظف به درمان بیماران می‌دانند و همچنین وارد آوردن صدمات عمدی به بیمار علاوه بر مجازات‌های شدید موجب از دست رفتن وجه پزشک در جامعه پزشکی می‌شود. ولی آنچه شایع است ایجاد صدمه به بیمار به واسطه عدم رعایت نظامات دولتی است. در این حالت پزشک تقصیر دارد و باید مسئول دانسته شود اما این مسئولیت نباید خیلی سنگین باشد بلکه باید متناسب با صدمه وارده تعیین شود، و برای مواردی که صدمات وارده منجر به قتل بیمار می‌شود یا مواردی که پزشک مرتکب تکرار جرم عدم رعایت نظامات دولتی چه به صورت عمدی یا غیر عمدی می‌شود مجازات زندان در نظر گرفته شود. در بسیاری موارد هم به نظر می‌رسد مجازات زندان لازم نیست و بهتر است مجازات تعلیق شود و به پزشک دوره های کارآموزی ارائه شود تا جامعه از خدمات پزشکان محروم نگردد چرا که ایشان در بسیاری مواقع، در بروز خسارت عمدی ندارند و با هدف احسان اقدام به انجام اعمال جراحی و پزشکی می‌نمایند. فرض سومی که باید بیش از دو فرض قبلی بدان توجه نمود و مبتلا به جامعه امروز است این است که با پیشرفت علم و تکنولوژی و اختراع دستگاه‌ها و داروهای جدیدی که آلوده نبودن آن‌ها جای تردید است سلامت عمومی به خطر افتاده و باید برای حمایت از سلامت عمومی در مقابل این موارد راهکارهای مناسبی اتخاذ شود و بهتر است مسئولیت بدون تقصیر را محدود به مواردی کنیم که پزشک از مواد و وسایلی استفاده می‌کند که چندان مطمئن نیستند، البته مطمئن بودن یا نبودن آن‌ها را وزارت بهداشت بایستی تعیین کند که آیا در سلامت این وسایل تردید دارد یا خیر و اینکه پزشکان می‌توانند از این وسایل و داروها استفاده کنند یا خیر، و در صورت اینکه قصد استفاده نمودن از این وسائل را دارد باید قبل از اقدام، به بیمار آگاهی لازم در مورد چگونگی این وسائل و داروها و احتمال ایجاد خطر به واسطه استفاده از این‌ها را برای بیمار به طور کامل توضیح دهد و از بیمار برائت حاصل نماید و اگر این اطلاعات را در اختیار بیمار نگذاشت، پزشک بایستی با توجه به شدت و ضعف صدمات وارده به بیمار در اثر استفاده از این وسائل و داروها مجازات شود. که استفاده از وسائل و داروهای نامطمئن بیشتر در زمینه جراحی‌های زیبایی و عموماً برای کسب سود بیشتر استفاده می‌شود که در فصل دوم به صورت مفصل به این موضوع می‌پردازیم؛ و اما در مورد اقدامات درمانی که سال‌هاست توسط پزشکان صورت می‌گیرد و در فرایند آزمون، خطاهای صورت گرفته، تمامی موارد مبهم آن‌ها آشکار شده، از مکانیزم خشن مسئولیت بدون خطا استفاده نشود و مانند دیگر مواقعی که صدمه­ای حاصل می‌شود و فرد زیان دیده مکلف به اثبات تقصیر است، بیمار هم برای جبران صدمات وارده باید تقصیر پزشک را ثابت کند.
در انتهای این فصل چند پیشنهاد برای تدوین قوانین در جهت حمایت بیشتر از سلامت عمومی ارائه می‌شود که امید است مفید واقع شود:
– بهتر است موارد تکرار جرم، و مواردی که تعداد زیان دیدگان زیاد است و یا مواردی که صدمه به زنان باردار وارد می‌شود از موارد تشدید مجازات باشد.
– هرگاه پزشک از داروهایی استفاده کند که از نظر وزارت بهداشت نامطمئن اعلام شده است و منجر به خسارت شود، مسئول دانسته شود چرا که پزشک می‌بایست خطرات احتمالی را پیش بینی نموده و به بیمار اطلاعات کافی را ارائه می‌نموده است.
[1] – پارساپور، محمدباقر، قاسم زاده، سید روح الله، پیشین، ص 48
[2] – عباسی، محمود، پیشین، ص 42
[3] – اسکیج، دی جی، پیشین، ص 71